脓毒症发病机制复杂、病情严重、发病率高、病死率高，是急危重症医学面对的进犯临床问题。2016年好意思国重症医学会(SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM)长入发布新的脓毒症界说，将其界说为机体对感染产生的炎症反应失调而引起生理学和器官功能损伤的临床概括征(Sepsis 3.0)。脓毒性休克界说为脓毒症归并严重的轮回、细胞和代谢广大。其圆寂风险较单纯脓毒症更高[1]。脓毒症新界说强调感染导致的器官功能阻碍，反应了比世俗感染患者更复杂的病理生理景色。总之，脓毒症波及多个感染界限，不是一个独处的疾病白丝 自慰，而是一个复杂的、动态的、一系列生理功能和代谢广大的临床概括征。

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流行病学脓毒症的发病率和病死率在公共分散相反较大，其中撒哈拉以南， 包括非洲、大洋洲、南亚、东亚和东南亚的发病率和病死率最高。脓毒症每年影响好意思国170万成年东说念主，圆寂东说念主数近27万，公共每年发病1940万至3150万例，圆寂530万。一项公共商讨施展称，公共脓毒症发病率从1990年的6000万例降至2017年的4900万例，下落了18.8%。但从2012年到2018年，脓毒症沟通的医疗保障入院东说念主数从81.1万东说念主加多到113.6万东说念主，入院东说念主数加多和后续的照应用度从277亿好意思元加多到415亿好意思元。感染性休克6个月后的圆寂率高达60%，严重脓毒症圆寂率为36%[2]。2020年发表的基于51项商讨的聚会分析知道，公共每年景东说念主脓毒症归并发病率为189/10万东说念主，圆寂率为26.7%[3]。中国危重病临床商讨合作组（China Critical Care Clinical Trials Group，CCCCTG）于2009年7月至9月所辖22所ICU开展前瞻性部队商讨中知道：ICU入院时候跳跃24h的1297名成年患者中，会诊为严重脓毒症或感染性休克者共484 例（37.3%），其中严重脓毒症患者入院病死率为33.5%。另外，2020年国内一项针对寰球32个省份，44所病院ICU的纳入2322例脓毒症患者的商讨施展知道，ICU脓毒症的发病率为20.6%，其中786例（33.9%）患者为病院获取性脓毒症[4]。引起脓毒症最常见的感染部位是肺部，肺部感染占68.09%，其次为腹腔感染（26.57%）、血流感染（7.80%）、泌尿系统感染（7.15%）和皮肤软组织感染（5.77%）。ICU入院患者的脓毒症发生率为20.6%，90天圆寂率为35.5%。脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克的比例分辨为3.10%、43.6%和53.3%，90天圆寂率分辨为2.78%、17.69%和51.94%。老年、低体重、较高的序贯器官衰退评估评分、系统性炎症反应概括征的数目圭臬、归并心衰、血液肿瘤、免疫遏制、较高的乳酸水平、感染部位（肺炎和血流）与90天圆寂率沟通[4]。根据WHO施展，脓毒症出院患者中，仅一半患者大约弥散康复，40%的脓毒症患者在出院后90天内会二次入院，1/3在一年内圆寂。此外，一部分幸存者也会出现疾病沟通症状，包括困乏、神经肌肉无力、慢性痛苦、创伤后应激阻碍、领悟阻碍、功能阻碍和抑郁症等。

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病原谱[4，5]细菌感染是脓毒症最常见的原因，病毒和真菌可能发生在有归并症和免疫遏制的患者中。国内一项商讨中对962例脓毒症患者培养恶果进行分析，最常见的病原微生物是革兰氏阴性菌，占32.67%，其次为革兰氏阳性菌（13.76%）及真菌（10.47%）。致病菌中，最常见的是鲍曼不动杆菌（8.82%），其次为肺炎克雷伯菌（7.76%）和大肠埃希菌（7.45%）。在包括来自88个国度的15000名ICU患者的重症监护感染推广流行率（EPIC III）商讨中65%的患者至少有1种微生物培养阳性，其中革兰氏阴性病原体最常见（67%，n=3540），包括克雷伯氏菌属、大肠埃希菌、假单胞菌属、变形杆菌、寡养单胞菌、沙雷氏菌和不动杆菌属。革兰氏阳性病原体（37%，n=1946）中金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和肠球菌最常见[4]。病毒当作激发脓毒症的主要病原体之一，比年来也越发受到关怀。真实任何病毒齐能在易感东说念主群中引起病毒性脓毒症。单纯疱疹病毒和肠说念病毒是腾达儿脓毒症最常见的病毒。肠说念病毒和东说念主副肠孤病毒是幼儿病毒性脓毒症最常见的病毒。此外，流感病毒、腺病毒是引起儿童及成东说念主病毒性脓毒症常见病毒。真菌感染约占所有这个词脓毒症的5%。念珠菌是主要病原体，一般进展为念珠菌血症或深部念珠菌病。约有1/3的念珠菌感染发生在ICU内，25%~35%的念珠菌感染者可出现脓毒症或感染性休克[5]。此外，肺孢子菌病、隐球菌病、组织胞浆菌病、侵袭性曲霉病、毛霉菌病、镰刀菌病、青霉病以及赛多孢子菌病偶尔也会导致播散性感染和脓毒症。

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易感东说念主群与危机身分患者年岁、基础疾病、养分不良及免疫低劣等是脓毒症发生的进犯危机身分[5]。2014年的一项多中心前瞻性不雅察性部队商讨恶果标明：APACHEⅡ及SOFA评分、血流感染、肺癌病史与病死率权贵沟通。2016年的一项对脓毒症患者一年病死率的分析知道：年岁、急性肾功能衰退、归并真菌感染、阴离子裂缝和肺部感染是1年病死率的掂量身分。将358例脓毒症患者按细菌血培养恶果分组，进行血流感染沟通未婚分分析，恶果知道年岁较高、患有基础疾病包括免疫沟通性皮肤病、孕产妇归并重症肺炎、糖尿病、脑血管疾病、静脉置管、机械通气时候较长以及入院前1月内静滴抗菌药物等为发生细菌血流感染至脓毒症的危机身分（Ｐ＜0.05）。性别、患重症流感肺炎、慢性羁系性肺疾病（COPD）、使用免疫遏制剂及血管活性药物等与细菌血流感染的发生无权贵沟通性（Ｐ＞0.05）（表1）。

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表1，细菌性血流感染至脓毒症危机身分分析

（点击图片检察大图）

真菌性脓毒症的危机身分与细菌感染相通，包括既往定植、广谱抗生素调治、静脉通路、肠外养分、糖尿病、肾功能不全、血液透析、腹部手术、胰腺炎、中性粒细胞减少症、实体器官移植和免疫遏制调治。关于病毒性脓毒血症，腾达儿、幼儿、妊妇、老年东说念主和免疫遏制个体容易引起严重病毒性脓毒症。

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临床进展脓毒症穷乏特异性临床进展，尤其在病程早期，往往难以觉察。要是同期归并有呼吸说念或者消化说念症状，容易被误诊为局灶感染。细菌性脓毒症穷乏指向性症状和体征，开阔为细菌平直侵袭入血。真菌性脓毒症的临床进展与细菌性脓毒症相通。除了少许数的案例外，真菌性脓毒症莫得特异性的临床进展。在一项前瞻性、立地、双盲、多中心的商讨中，比较细菌或念珠菌引起的脓毒症休克的临床进展。恶果标明：细菌性脓毒症休克患者的乳酸脱氢酶水平较高，而念珠菌性脓毒症休克患者的肾和肝衰退发生率较高[6]。病毒性脓毒症开阔资格病毒从局部入侵增殖后再侵袭入血的经由。因此，病毒性脓毒症患者在病程初期可能会存在局灶感染的定位症状或体征，如流感病毒、腺病毒、呼吸说念合胞病毒等感染者开阔以呼吸说念症状起病，且在发生脓毒症前或同期存在急性呼吸纳闷概括征进展[7]。肠说念病毒感染者开阔存在消化说念症状或者皮肤进展，肠说念病毒71型和东说念主副肠孤病毒具有嗜神经性，被感染者往往呈现脑干脑炎或无菌性脑膜炎进展。柯萨奇病毒则具有嗜心肌性，可出现腹黑受累的症状和体征，而轮状病毒可同期兼具肠炎、心肌炎和脑炎进展。此外，病毒性脓毒症相对更易归并噬血细胞概括征，病毒性脓毒症患者如出现捏续高铁卵白血症，应警惕归并噬血细胞概括征的可能。

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感染生物标志物感染生物标志物是比年来发展起来的对感染判断故意的临床检测方针，大约匡助医师快速判断感染的存在以及预计可能感染病原体的类型，可用于脓毒症的会诊和预后评估。当今常用的感染生化标志物包括血清C反应卵白（CRP）、血清降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）和血清淀粉样卵白（SAA）以及肝素团结卵白（HBP）。□ CRP：是一种急性时相悖应卵白，细菌感染时升高权贵，病毒感染时大齐往日或细小升高。因此CRP常常当作鉴识细菌或病毒感染的参考方针之一。CRP水平与感染范围和感染进度有一定沟通，在脓毒症时间会忐忑升高。□ PCT：是一种无激素活性的糖卵白，PCT水平与细菌感染的严重进度呈正沟通。PCT可在全身产生并开释入血液轮回，是细菌感染和脓毒症的象征卵白。开阔巨匠建议将PCT为0.5ng/ml当作脓毒症的会诊界值。有报说念称，PCT在参考价值上优于CRP，在排斥脓毒症时可能比会诊脓毒症更有用[8]。□ IL-6: 是由IL-1与肿瘤坏死因子－α（TNF-α）指引产生的多效细胞因子，是一种多功能糖卵白，在早期脓毒症预警及评估其预后方面上风凸起。商讨发现，IL-6和PCT长入检测用于掂量早发型腾达儿脓毒症时，其敏锐性、特异性和阴性掂量值分辨达到71%、88%和91%（IL-6界值为250pg/mL，PCT界值为25ng/mL），优于其它标志物组合。□ SAA：是一种敏锐的急性时相悖应卵白。可当作反应机体感染和炎症截止的敏锐方针。□ HBP：是机体激活中性粒细胞嗜酸颗粒开释的一种卵白分子。是评估脓毒症患者疾病严重进度的灵验生物标志物，在脓毒性休克患者的早期会诊和疗效监测中更为进犯。

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会诊和鉴识圭臬关于感染或疑似感染的患者，当脓毒症沟通序贯器官衰退［Sequential(Sepsis-related)Organ Failure Assessment，SOFA］评分较基线高潮≥２分可会诊为脓毒症，见表2。由于SOFA评分操作起来比较复杂，临床上也不错使用床旁快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）圭臬识别重症患者（见表3）。要是安妥qSOFA圭臬中的至少２项时，进一步评估患者是否存在脏器功能阻碍。脓毒性休克指的是在脓毒症的基础上，出现捏续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来督察平均动脉压 （mean arterial pressure，MAP）≥65mmHg(1mmHg=0.133KPa)以及血乳酸浓度＞2mmol/L[8]。

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表2，SOFA评分圭臬（点击图片检察大图）

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表3，qSOFA圭臬（点击图片检察大图）

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实验室检讨

微生物培养血培养仍然是会诊脓毒症的金圭臬。但一般培养周期长（3~7d），且培养阳性率低（30%~ 40%），可能延误精确调治脓毒症的时机[9]免疫学检讨哄骗酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测病原微生物特异性IgＧ和IgＭ抗体、念珠菌甘雨聚糖抗原检测（mannan，M考核）等[10]。分子生物学会诊时刻[11]3.1从阳性血液培养物中任意病原体的分子要领从阳性血液培养物中任意病原体的分子要领不需要将细菌在培养皿上进行分离培养。其性能特征及临床应用价值见表4。

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表4，平直从阳性血培养物中任意病原体分子学要领（点击图片检察大图）3.2平直从全血标本中任意病原体的分子检测时刻理念念且快速任意病原体的分析要领是可平直用于全血的分子会诊要领。其性能特征及临床应用价值见表5。

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表5，平直从全血标本中任意病原体分子检测时刻（点击图片检察大图）比年来，跟着测序时刻的快速发展，宏基因组高通量测序时刻（Metagenomic Next-Generation Sequencing，mNGS）越来越多地应用于临床，知道出精采的临床实用发展趋势。在检测脓毒症病原体方面具有测序通量高、敏锐度高、早期识别病原体，时候短、可检测稀奇病原体，弥补传统检测时刻瑕疵等上风。国内一项前瞻性、不雅察性部队商讨中，纳入2019年7月至2020年6月两家病院ICU中掂量脓毒症感染1小时内的62位患者。分辨进行血培养（BC）与mNGS检测对比评估。在细目致病微生物方面，mNGS准确率77.4%，血培养51.6%。与mNGS阴性患者比拟，mNGS阳性患者感染景色更严重，90天圆寂率更高。BC阳性和阴性患者之间未不雅察到这种相反[12]。

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阳性阴性掂量值对比（点击图片检察大图）

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抗感染调治

脓毒症调治具有“黄金时候”，确诊时候晚1h，圆寂率将高潮5%～10%。2018年《脓毒症集束化调治指南更新》建议接受“1小时集束化调治（hour-1 bundle，H1B）”，成为初步贬责脓毒性休克的政策。广谱抗生素合理和实时应用亦然脓毒症的必要调治治安，而奈何合理当用是调治的重要。对疑似脓毒症的贬责需要玉成和个性化的照应。在领受特定的教授性抗生素调治时，应试虑到可能的感染部位、可能的常见病原体、药物的PK/PD，并根据患者特定的耐药性风险身分和微生物学学问进行调节。固然实时广谱的调治对镌汰圆寂率是必要的，但也应防备一朝得到培养或其他病原学凭证后，应实时评估降途径调治的可行性，以镌汰抗感染药物指引耐药的风险[13]。

参考文件：（凹凸滑动检察更多）

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